ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ)
Заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией тиреоидных гормонов на фоне увеличенной щитовидной железы. ДТЗ рассматривается как аутоиммунное заболевание. При дефиците супрессоров Т-лимфоцитов накапливаются запрещенные клоны Т-хелперов. Реагируя с аутоантителами щитовидной железы, они стимулируют образование аутоантител. Последние стимулируют тироциты, вследствие чего развивается гиперфункция и гипертрофия щитовидной железы. Преимущественно болеют женщины молодого и зрелого возраста.
Клиника. Симптомы заболевания обуславливаются избыточной продукцией тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом). Специфическими симптомами выступают: повышенная раздражительность, плаксивость, тотальная потливость, тремор рук и всего тела, прогрессирующая потеря веса и слабость. К симптомам тиреотоксикоза относятся также блеск глаз, «удивленный» взгляд, боли, рези в глазах, инъекция конъюнктивы, периорбитальная отечность. Офтальмопатия - аутоиммунное заболевание с образованием специфических иммуноглобулинов и фиксацией их в ретробульбараой клетчатке, на глазодвигательных мышцах, периорбитальной клетчатке. Клинически возникает экзофтальм, расширение глазных щелей, несмыкание их, отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх и вниз, слабость конвергенции.
Токсическое влияние тиреоидных гормонов на миокард совместно с повышенной чувствительностью его к катехоламинам ведут к дистрофии, нарушениям сердечного ритма (тахикардия, мерцательная аритаия) и развитию симптомокомплекса под названием «тиреотоксическое сердце».
Глазные симптомы при эндокринной офтальмопатии:
1. Симптом Краусса - сильный блеск глаз. Кроме тиреотоксикоза встречается при туберкулезе, функциональных расстройствах нервной системы, ревматизме, при эмоциональном возбуждении у здоровых людей.
2. Симптом Дельримпля - широкое раскрытие глазной щели. Обусловлено парезом круговой мышцы глаз, иннервируемой лицевым нервом. 3. Симптом Штельвага - редкое (в норме 6-8 раз в минуту) мигание. 4. Симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при фиксации медленно передвигаемого предмета вниз, при этом появляется белая полоска склеры между веком и радужкой. Может наблюдаться у здоровых людей при миопии.
5. Симптом Кохера - появление белой полоски склеры между радужкой и верхним веком при перемещении глазного яблока кверху.
6. Симптом Мебиуса - слабость конвергенции, неспособность фиксировать взгляд на предмете, приближаемом к переносице. Связывают с преобладанием тонуса наружных косых мышц над тонусом конвергирующих внутренних прямых мышц.
7. Симптом Елинека - гиперпигменгация век.
Диагноз тиреотоксикоза устанавливают на основании типичных клинических проявлений, данных осмотра, повышения содержания тиреоидных гормонов в плазме крови и депрессии тиреотропина. Косвенным показателем тиреотоксикоза служит увеличение скорости рефлекса ахиллового сухожилия. Используют доплеросонографию щитовидной железы.
Лечение токсического зоба
Угнетение синтеза тиреоидных гормонов достигается назначением производных имидазола (препарат мерказолил). Начальная доза препарата до 20 мг с постепенным снижением ее до поддерживающей по мере уменьшения проявлений тиреотоксикоза. Препарат блокирует синтез тиреоидных гормонов на этапе перехода монойодтиронина в дийодтирозин.
В лечении токсического зоба используют такие йодиды. Они способны блокировать эффекты тиреоидных гормонов, чем достигается состояние эутиреоза. Используют калия йодид в дозе 6-8 мг в сутки. Использование раствора Люголя (1% раствор йода в 2% водном растворе калия йодида) в настоящее время ограничено. Предлагается некоторыми хирургами на этапе предоперационной подготовки с целью уплотнения щитовидной железы и уменьшения кровотока в ней. Патогенетическим методом в лечении тиреотоксикоза есть использование препаратов глюкокортикоидных гормонов. Этим обеспечивается уменьшение относительной надпочечниковой недостаточности, которая всегда сопровождает тиреотоксикоз, и ускоряется переход тироксина в биологически малоактивный ревертивный трийодтиронин. Назначают преднизолон в начальной дозе 20 мг или другие синтетические аналоги глюкокортиковдов в эквивалентной дозе.
Хирургическое лечение токсического зоба проводится после достижения стойкого эутиреоза с помощью медикаментов.


ЗОБ - увеличение в размерах щитовидной железы.
Для определения размеров щитовидной железы в клинической практике использовали осмотр ее и пальпацию и на этой основе была разработана классификация размеров железы.
Шкала размеров щитовидной железы (1994г ВОЗ):
0 - зоба нет;
1 - щитовидная железа больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. Визуально не определяется;
2 - зоб хорошо виден и пальпируется.
Классификация зоба (ВОЗ, 1987).
0 - щитовидная железа не пальпируется или объём её долей не превышает размеров концевой фаланги большого пальца пациента (норма);
Ia - щитовидная железа пальпируется, объём её долей больше за размеры концевой фаланги большого пальца пациента, но её не видно;
Iб - щитовидная железа видна при отклонении головы назад;
II - щитовидная железа видна при нормальном положении головы;
III - щитовидную железу видно на расстоянии 5 метров и больше. При этом необходимо учитывать, что в регионах с дефицитом йода величина щитовидной железы от Iа до III степени трактуется как эндемический зоб Iа-III степени.
В регионах без дефицита йода наличие детей и взрослых с щитовидной железой Iа-II степени при нормальной её структуре и функции патологией считать нельзя.
У взрослых зоб диагностируется при размерах щитовидной железы более 18 см3 - у женщин и 25 см3 - у мужчин.
Увеличение щитовидной железы наблюдают при таких состояниях:
1. Эндемический зоб.
2. Спорадический зоб.
3. Тиреоидиты.
4. Опухоли щитовидной железы.
Эндемический зоб
Эндемическими по зобу называются регионы, где среди детей и подростков наблюдают размер щитовидной железы степени 16 более чем у 5%, а у взрослых степень 1а более, чем в 30% наблюдаемых. В общем, если у более 10% живущего населения наблюдается увеличение щитовидной железы, то такой регион называют эндемичным по зобу. Тяжесть зобной эндемии оценивают по количеству узловых форм его в популяции. Эпидемиологически эндемия считается тяжелой, когда более 60% населения, проживающего на этой территории, имеет зоб, узловые формы составляют более 15% всех случаев зоба, а соотношение больных зобом мужчин и женщин (коэффициент Ленца-Бауэра) более 1:3. В регионах без зобной эндемии этот показатель составляет 1:10. В регионах зобной эндемии недостаточно поступление в организм йода. Географически к эндемическим районам относятся горные местности, предгорья, а также территории, где йод плохо усваивается растениями из грунта (болота).
Оценку степени тяжести йододефицита определяют по количеству йода, экскретируемого с мочой (мкг/л):
- Легкая степень тяжести - 50-99.
- Средняя - 20-49.
- Тяжелая - менее 20.
Профилактика эндемического зоба и йододефицитных состояний.
Выделяют следующие виды профилактики:
-массовая;
- групповая;
-индивидуальная.
Массовая йодная профилактика осуществляется путем йодирования соли (Европа, Северная Америка), хлеба (Австралия, Нидерланды), растительный масел (Южная Америка).
Групповая йодная профилактика проводится назначением препаратов йода в группах населения, наиболее угрожаемого по йододефициту - дети, подростки, беременные и кормящие женщины. С этой целью используют антиструм ин (таблетки, содержащие 1 мг калия йодида), по 1-2 таблетки в неделю.
Индивидуальная профилактика сводится к употреблению йодсодер-жащих фармакологических средств, поливитаминных препаратов с йодом и микроэлементами, чем обеспечивается суточная потребность в йоде. У детей и подростков с эутиреоидным зобом ежедневный прием 120-200 мкг йода через 6-9 месяцев лечения способствует нормализации размеров щитовидной железы.
Медикаментозное лечение йододефицитиого зоба.
Детям и подросткам назначают ежедневный прием 100-200 мкг йода до нормализации размеров щитовидной железы. В дальнейшем постоянный прием йода в суточной физиологически потребной дозе.
У взрослых доза препарата должна составлять 300-500 мкг йода ежедневно. Если содержание тиротропина в плазме крови превышает 0,5 мкЕД/л, назначают Л-тироксин в дозе, обеспечивающей уровень тиротропина в плазме крови 0,2-0,5 мкЕД/л, комбинируя со 150 мкг йода ежедневно. Для достижения успеха лечение должно проводиться не менее 2 лет. В дальнейшем принимают йод в суточной физиологической норме.
Спорадический зоб. Зоб, возникающий у населения, проживающего вне пределов геоэндемических провинций по зобу.