|
|
13. Исследование и оценка витальных функций.
4. Диагностика ЧМТ Диагностические процедуры и мониторинг у больных с нейротравмой имеют целью раннее определение степени первичных и вторичных органических поражений. Клинико-неврологический метод остается основным и обязательным в диагностике ЧМТ и дополняется современными методами прижизненной визуализации мозговых структур и биоэлектрической активности головного мозга. Клинико-неврологичексий метод основывается на знании клинических форм ЧМТ и характерной для них неврологической симптоматики. Для адекват ной оценки клинической формы ЧМТ необходимо правильно классифицировать уровень нарушения сознания. Выделяют 7 градаций состояния сознания: Ясное сознание - сохранены все психические функции, характерно бодроство вание, полная ориентация, адекватная реакция на предъявленные раздражители. Оглушение - угнетение сознания при сохранности ограниченного словес ного контакта на фоне повышенного порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической и двигательной активности. Различают: умеренное оглушение - частичное угнетение сознания, вследствие чего снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт, хотя и сохранен, но получение полных ответов требует повторения вопроса. Ответ с задержкой. Команды выполняются правильно, но с задержкой. Глаза открывает на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость. Обеднение мимики, сонливость. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Ориентировка в месте и времени неполная, при полной ориентировке в своей личности. Возможна ретро-, кон- и антероградная амнезия. глубокое оглушение - преобладание состояние сна, иногда сменяющееся двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых требований следует односложный ответ, нередко с персевера циями. Может сообщит некоторые данные о себе (имя и т.п.). Реакция на команды медленная. Сохранена способность выполнять элементарные коман ды. Сразу следует мгновенное истощение. Для продолжения даже непродолжи тель ного контакта необходимы повторные громкие обращения, даже с применением сильных тактильных раздражителей. Координированная реакция на боль сохранена, на другие раздражители изменена. Контроль за функций тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в месте, времени, лицах, нередко при сохраненной ориентировке в своей личности. Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз на боль. Патологическая сонливость. Речевой контакт невозможен. Команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. Реакция на болевые раздражители координированная с эмоциональной окраской. Кратковременно открывает глаза на болевые раздражители, резкий звук. Зрачковые, глотательный и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены, либо имеются нарушения по одному параметру. Кома - нарушение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира и самого себя. Кому по тяжести подразделяют на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II), запредельную (III) умеренная кома (I) - неразбудимость, отсутствие каких либо реакций на внешние раздражители, кроме некоординированных защитных движений на болевые раздражители по типу отдергивания конечности. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. Могут появлятся рефлексы орального автоматизма и патологичные стопные. Глотание затруднено, защитные рефлексы с верхних дыхательных путей сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхательные и кардиальные расстройства умеренные. глубокая кома (II) - отсутствие каких-либо реакций на любые раздражители, лишь на сильные болевые раздражители могут появиться экстензорные движения в конечностях. Разнообразные изменения мышечного тонуса: от генерализованой гормеотонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингиальных симптомов (исчезновение ригидности мыщц затылка при сохраненном симптоме Кернига). Гипо- и арефлексия без двустороннего фиксированного мидриаза. Угрожающее нарушение витальных функций по нескольким параметрам. запредельная кома (III) - фиксированный двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения витальных функций – критические расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, сердечные аритмии с нарушением гемодинамики, артериальная гипотензия. Оценка нарушения сознания проводится и по шкале ком Глазго (табл.1, 2). Оценка состояния пациента может быть полной лишь при использовании не менее трех слагаемых состояния: уровня нарушения сознания, состояния виталь ных функций и неврологического статуса. Оценка витальных функций заканчивается одной из следующих формулировок: нарушения отсутствуют - дыхание нормальное (15-20 в мин), пульс 60-90 уд. в 1 мин., артериальное давление в пределах 110/60-140/80 мм.рт.ст., темпе ра тура тела не выше 36,9°С; начальные нарушения - умеренная брадикардия (51-59 уд. в мин.) или умеренная тахикардия (90-100 уд. в мин.), умеренное тахипноэ (21-30 в мин), умеренная артериальная гипертензия (141/81-179/109 мм.рт.ст.) или гипотония (109/59-90/50 мм.рт.ст.), субфебрилитет (37,0-37,9°С); выраженные нарушения - резкое тахипноэ (31-40 в мин) или брадипноэ (8-10 в мин), тахикардия (101-120 в мин) или брадикардия (50-40 уд. в мин.), артериальная гипертензия (180/110-220/120мм.рт.ст.), гипертермия (38,0-39,0°С); грубые нарушения - крайняя степень тахипноэ (свыше 40 в мин) или брадипноэ (менее 8 в мин), брадикардия (менее 40 уд. в мин.) или тахикардия (более 120 уд. в мин.), артериальная гипертензия (выше 220/120 мм.рт.ст.), гипертермия свыше 39,0° С; критические нарушения - патологический ритм дыхания или апноэ, снижение артериального давление (систолического) менее 60 мм.рт.ст., гипертермия свыше 40°С. Таблица 1. Корреляция градаций состояний сознания со шкалой ком Глазго и тяжестью ЧМТ Уровень сознания ШКГ Тяжесть ЧМТ ясное сознание 15 баллов Легкая ЧМТ умеренное оглушение 13-14 баллов глубокое оглушение 13-14 баллов Средне-тяжелая ЧМТ сопор 9-12 баллов кома умеренная 6-8 баллов Тяжелая ЧМТ кома глубокая 4-5 баллов кома запредельная 3 балла Оценка в баллах общего состояния Г+Д+Р= от 3 до 15; Основные инструментальные методы исследования в диагностике ЧМТ: рентгенологические методы: занимают одно из ведущих мест: кранио графия, ангиография, пневмоэнцефалография, компьютерная томогра фия и спиральная компьютерная томография (трехмерная КТ реконструкция); электрофизиологические методы: электроэнцефалография и методика коротколатентных вызванных потенциалов; ультразвуковые методы: эхоэнцефалография и нейросонография (ультра соно графия мозга) широко применяется в педиатрической практике; магнитно-резонансная томография; хирургические методы: спинномозговая пункция, вентрикулярная пункция, пункция мозга, методика поисковых фрезевых отверстий и эксплоративная краниотомия (применяется у детей); офтальмоскопия; отоскопия. Таблица 2. Степень нарушения сознания и прогноз оцениваютсяпо шкале ком Глазго (ШКГ): Признак Реакция Баллы Открывание глаз (Г) самопроизвольное 4 на речь 3 на боль 2 не открывает 1 Двигательная реакция (Д) выполняет инструкции 6 локализует боль 5 отдергивает конечность в ответ на боль 4 патологические сгибательные движения (тройное сгибание рук и разгибание ног) декортикационная ригидность 3 разгибание конечностей (разгибание и пронация рук и разгибание ног) децеребрационная ригидность 2 отсутствует 1 Речевая реакция (Р) осмысленный ответ 5 спутанная речь 4 отдельные слова 3 звуки 2 отсутствует 1 4. Диагностика ЧМТ
|
|