12. Оценка сознания.

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯА

При сохраненном сознании врач должен установить адекватность оценки больным ситуации, окружающей обстановки и ориентации во времени. При алкогольном опьянении следует определить степень влияния самого опьянения на выраженность симптомов острого заболевания, по поводу которого больной госпитализирован. Обычно это не вызывает особых затруднений. Более сложной задачей является установление причин бессознательного состояния, которое в современной медицине именовать принято комой. Сложность этой задачи обусловлена прежде всего тем, что в первые минуты встречи врач не имеет никаких лабораторных или инструментальных данных, облегчающих диагностику, и должен учитывать лишь клинические проявления. В связи с этим важно перечислить возможные варианты коматозных состояний и их причины.
Кома представляет собой состояние глубокого торможения высшей нервной деятельности, проявляющееся потерей сознания, нарушением всех функций анализаторов— двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонягельного и внутренних органов [Боголепов Н. К., 1962]. Кому необходимо отличать от сопора, при котором сохраняются отдельные элементы сознания и реакция на сильные звуковые, световые и болевые раздражения, и ступора, характеризующегося состоянием оцепенения с кататонией, но с сохранением сознания. Отравление современными психотропными средствами, например диэтиламидом лизергиновой кислоты или марихуаной, может вызывать сопор и в некоторых случаях ступор, сопровождающийся расстройством сознания и делирием, но редко приводит к коме.
Почти в 60% случаев экстренного поступления больных в стационар в коматозном состоянии причиной комы является алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией или сочетание опьянения с травмой черепа, в 25% — травма черепа, включая внутричерепное кровоизлияние. Более редкими причинами комы являются: отравление барбитуратами и другими снотворными средствами, наркотиками группы опия, нейролептиками, а также инфекционный менингит и энцефалит, уремия и другие метаболические нарушения, сахарный диабет (гипогликемия, кетоацидоз или гиперосмолярность плазмы диабетического происхождения), гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности, эпилепсия.
Различают четыре степени выраженности коматозных состояний — от легкой, характеризующейся сочетанием бессознательного состояния с сохранением различных рефлексов и реакций, до запредельной комы, являющейся следствием и выражением терминального состояния и выражающейся в угнетении функций ствола мозга, при отсутствии биоэлектрической активности головного мозга.
Больной в состоянии комы должен быть тщательно обследован. Главное внимание должно быть обращено на состояние жизненно важных функций—дыхания и кровообращения. Угнетение дыхания или патологические типы дыхания, сопровождающиеся цианозом, требуют немедленного начала вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через маску или эндотрахеальную трубку. При угнетении кровообращения показаны соответствующие восстановительные мероприятия. Только после принятия соответствующих срочных мер по поддержанию дыхания и кровообращения начинают клилическое и лабораторное обследование с целью выяснения причины комы.
Наличие у больного повышенной температуры может свидетельствовать об инфекционном или инфекционно-некротическом процессе (менингит, септицемия, пневмония, перитонит, панкреонекроз, эмпиема плевры, желчного пузыря и др.). Гипертермия указывает также на возможность теплового удара или глубокие расстройства в гипоталамических структурах мозга деструктивного, воспалительного или опухолевого характера. В оценке комы существенное значение имеет иногда характер пульса: как очень редкий пульс (например, брадикардия при синдроме Адамса-Стокса-Морганьи, синдром слабости синусового узла), так и очень частый (свыше 160—170 в минуту) может быть непосредственной причиной комы, поскольку формирует синдром малого выброса. Тахипноэ и гиперпноз наиболее характерны для острой дыхательной недостаточности. Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете, уремии и ацидозе, диабетическом кетоацидозе, а также при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем. Заболевания центральной нервной системы, кровоизлияния и опухоли мозга чаще сопровождаются нерегулярным дыханием типа Чейна-Стокса. Артериальная гипертония может наблюдаться при кровоизлиянии в мозг, других объемных процессах в мозге и внутричерепной гипертен-зии.
Внимательный внешний осмотр больного нередко дает очень важную информацию для оценки его состояния и облегчает установление причин комы. Общий цианоз свидетельствует о гипоксии, прежде всего дыхательного происхождения, ярко алый цвет кожи и слизистых оболочек характерен для отравления окисью углерода. Отеки, выраженный рисунок венозных сосудов на животе и грудной клетке могут свидетельствовать о циррозе печени и печеночной коме.
Для исключения травмы черепа в неясных случаях и при отсутствии анамнеза обязательным является не только внешнее (пальпаторное и визуальное) обследование черепа, но также специальное неврологическое и рентгенологическое обследование больного. Наличие судорог и ригидность затылочных мышц подтверждает менингеальную природу комы.
При отравлении наркотиками группы опия или барбитуратами зрачки могут быть узкими при удовлетворительной реакции на свет. Зрачки имеют нормальную ширину при отравлении ноксироном и бывают расширенными при алкогольной интоксикации. Однако состояние и размеры зрачков не всегда отражают степень и глубину поражения центральной нервной системы, вызвавшего кому. Больной в состоянии комы должен быть обследован невропатологом.
При диагностике комы чрезвычайно важна оценка запаха при дыхании. Диабетический ацидоз обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. Для почечной комы характерен запах плесени. При уремической коме от больного пахнет мочой, при опьянении — алкоголем. Если при обследовании больного в коматозном состоянии возникло подозрение на экзогенное отравление, необходимо дренировать желудок зондом, удалить содержимое, отправить его на анализ и затем промыть желудок с лечебной целью (после мероприятий по обеспечению адекватного дыхания и кровообращения). Обязательны также катетеризация мочевого пузыря, оценка характера мочи и определение почасового диуреза.
При коме неясной этиологии обязательны исследование содержания сахара в крови, определение осмолярности плазмы и мочи и взятие пробы крови для специального анализа на наличие токсических веществ, снотворных и наркотических препаратов.
Одной из наиболее частых причин комы является сахарный диабет. Гипергликемическая (диабетическая) кома развивается при содержании сахара в крови свыше 22—55 ммоль/л (4—10 г/л). При этом у некоторых больных уровень кетоновых тел может достигать 10 320— 17 200 ммоль/л (600—1000 мг/л). Возникают выраженный кетоацидоз, резкое обезвоживание организма, потеря солей. Содержание сахара в моче достигает 220—250 ммоль/л (44—46 г/л).
Гиперосмолярная кома чаще развивается при легком диабете как результат длительного обезвоживания и недостаточной коррекции диабета. Развиваются глюкозурия и осмодиурез. Гиперосмолярная кома, как правило, не сопровождается кетоацидозом, поскольку при легкой форме диабета сохраняется небольшое количество бета-клеток, обеспечивающих выделение количества инсулина, достаточного для подавления липолиза и предупреждения кетоза, но недостаточного для устранения высокой гипергликемии.
Гипогликемическое состояние и обусловленная им кома возникают прежде всего как результат избыточного введения инсулина и наблюдаются при снижении уровня сахара в крови до 1,5—2 ммоль/л (0,34—0,37 г/л). Глюкозурии и ацетонурии при гипогликемической коме не бывает. Признаки дегидратации обычно отсутствуют.
В клинических условиях часто возникает необходи мость быстрой дифференциальной диагностики диабетической и гипогликемической комы. Помимо оценки содержания сахара в крови, важно руководствоваться тем, что диабетическая кома развивается медленно (во всяком случае не менее чем за 10—16 ч), характеризуется сильной жаждой и нарастающей дегидратацией, кома, наоборот, возникает почти внезапно, без признаков обезвоживания, кожа остается влажной. Для диабетической комы характерны гипервентиляция и резкий запах ацетона изо рта, тогда как при Гипогликемии дыхание почти не нарушено и запаха изо рта нет. С патофизиологической точки зрения гипогликемия более опасна, чем гипергликемия, и в связи с этим должна корригироваться немедленно.