62. Наблюдение и методы лечения больных с недержанием мочи. Уход за пациентами с недержанием мочи. Виды абсорбирующих средств.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НОЧНЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
Для наиболее рациональной организации лечения больных ночным недержанием мочи большое практическое значение имеет решение вопроса о том, в чьей компетенции должно находиться это заболевание и где наиболее целесообразно лечить больных им.Вопрос о том, врач какой специальности может наиболее успешно лечить больных, страдающих энурезом, не случаен: ночное недержание мочи находится на «перекрестке» разных специальностей, им занимались и занимаются врачи различных профилей, что, между прочим, отчетливо видно из обзора литературы. Энурез имеет несомненное отношение к педиатрии, поскольку подавляющее большинство больных — дети, а энурез у взрослых, за редким исключением, — болезнь, начавшаяся в детские годы. Ему много внимания уделяли урологи, что и вполне понятно: какими бы причинами ни была вызвана болезнь, она выражается непосредственно расстройством функции мочевой системы — прямого объекта урологии. «Загадочность» и невыясненность причин и механизма энуреза и вместе с тем отсутствие органических симптомов болезни породили ряд психологических ее толкований; отсюда та дань внимания, которую уделяют этому страданию психологи и психиатры. Те же обстоятельства издавна привлекали к ночному недержанию мочи внимание невропатологов и склонили их к мысли рассматривать энурез как следствие утраты соответствующего условного рефлекса. Развитие идей нервизма и приложение их к проблеме энуреза позволили по-новому осмыслись этиологию и патогенез этого тягостного заболевания. Совершенно понятна также заинтересованность в проблеме энуреза военных врачей всех стран и всех специальностей. Крайние неудобства для самого больного и окружающих, причиняемые энурезом, усугубляются и становятся особенно ощутимыми в условиях военной службы даже в мирное время. С другой стороны, в силу самого характера страдания энурез принадлежит к числу болезней, которые наиболее легко воспроизвести искусственно, т. е. симулировать. Эти два обстоятельства делают проблему энуреза столь важной для армии.Мы не говорим о хирургах, занимавшихся лечением разбираемого заболевания, не упоминаем также о трудах представителей различных отраслей теоретической медицины, главным образом физиологов, нас интересует практический вопрос: кто именно должен лечить больного ночным недержанием мочи?Между тем если в медицинской литературе представители разных специальностей соперничают между собой в рассмотрении различных аспектов энуреза, то в повседневной практике, к сожалению, нередко бывает обратное: врачи чуть ли не всех указанных профилей весьма охотно отказываются от лечения таких больных и предоставляют эту возможность врачам других специальностей.В свете наших представлений об энурезе как болезни, наиболее близко стоящей к неврозам, мы убеждены, что лечение больных, страдающих энурезом, входит в прямую компетенцию невропатологов.Само собой разумеется, что это принципиальное решение отнюдь не исключает возможности и даже необходимости проведения лечения больных энурезом и врачами других специальностей, в первую очередь педиатрами. Ведь именно педиатр призван решать многие вопросы невропатологии детского возраста, особенно ее разделов, трактующих функциональные расстройства нервной системы. Нельзя забывать и о том, что кадрами педиатров укомплектованы все сельские районы страны, тогда как невропатологи обычно работают лишь в сравнительно крупных лечебных учреждениях.Сказанное о педиатрах полностью относится и к терапевтам. Разумеется, мы меньше всего склонны преуменьшать значение невропатологии и роль невропатолога. Однако некоторыми элементарными неврологическими знаниями терапевт обладать должен, следовательно, обязан быть достаточно компетентным для лечения ночного недержания мочи. В условиях Советской Армии лечение больных энурезом нередко предоставлено дерматовенерологам. Мы не имеем особых возражений против этого при условии, конечно, их соответствующей подготовки. Применение же аппаратного метода делает лечение энуреза сравнительно простым и возможным даже в домашних условиях. Надо только помнить, что при проведении лечения на дому каждый больной должен быть тщательно проинструктирован.Основным диагностическим признаком истинного энуреза является способность больного удерживать мочу днем. Если же имеют место органические изменения (заметим, кстати, что при их наличии недержание мочи почти во всех случаях бывает не только ночным, но и дневным), то это значит, что у больного совершенно иное заболевание и он безусловно должен быть передан на лечение урологу или невропатологу.Следует разобрать также существенный вопрос об организации и месте лечения больных энурезом. По этому поводу высказано немало мнений.Энурез не принадлежит к числу таких заболеваний, которые в силу своей тяжести или опасности для окружающих требуют обязательного лечения только в условиях стационара или изолятора. Значит, дело решает сложность терапии, а при наличии эффективного и вместе с тем доступного по своей простоте метода лечения последнее может с успехом осуществляться и амбулаторно, и на дому. Правда, необходимо учесть, что иногда перемена обстановки при помещении больного в лечебное учреждение сама по себе оказывает благотворное действие на течение заболевания вплоть до прекращения ночных непроизвольных мочеиспусканий. Это в наибольшей степени относится к тем случаям, когда обычные условия включают в себя факторы, поддерживающие энурез (например, тяжелый физический труд или систематические переохлаждения — для взрослых, отсутствие должного ухода или страх перед наказанием за неопрятность — у детей).Удаление из неблагоприятной обстановки как основное условие успешности лечения особенно подчеркивала Grabowska в работе 1954 г., а затем в совместной с Tyszewicz работе 1956 г. Однако, как справедливо указывал И. М. Гоберман (1955), улучшение подобного рода отмечается лишь у таких больных, у которых энурез протекает в легкой форме и которым, если можно так выразиться, «помогает решительно все». Да и стойкость подобного эффекта обычно очень невелика, и достигнутый успех, не будучи закреплен специальным лечением, исчезает сразу или почти сразу после выписки из стационара.Когда-то в закрытых учреждениях типа общежитий или интернатов для больных энурезом выделяли особое помещение, конечно, самое худшее. Создававшиеся там варварские условия, вроде столь ярко описанных Помяловским в «Очерках бурсы», несомненно, могли только способствовать закреплению болезни. В нашей действительности ни о чем подобном не может быть и речи, однако размещение больных энурезом в специальных помещениях не выдерживает критики, так как в этих условиях дети постоянно чувствуют свою неполноценность, примиряются с болезнью и не направляют волю на избавление от нее. Вообще такая постановка вопроса основывается на неправильных представлениях о неизлечимости энуреза и порочна в своей основе. И совершенно прав Н. Б. Коростелев (1958), считавший грубой ошибкой выделение в детских домах отдельных комнат для детей, больных энурезом. В то же время лечение таких больных в изоляторах детских домов интернатов, ПТУ и т. д. вполне целесообразно и оправдано практикой. То же самое, по-видимому, следует сказать об организации в крупных лечебных учреждениях (областных и краевых больницах и пр.) отделений (или палат) для лечения больных энурезом. Вне всяких сомнений, открытие таких специализированных отделений способствовало бы оказанию квалифицированной помощи значительным контингентам больных энурезом и внедрению в практику эффективных методов его лечения. Этот вывод подтверждается знакомством с опытом работы подобного отделения на 60 коек в Новом Чарнове (Польша).Zappert (1929), 3. В. Знойко (1934), Winter (1949), Zajicek (1952) и другие предлагали создавать особые стационарные учреждения для лечения детей с энурезом.С. Рацюте-Бутинавичене (1969) считала, что прекращение энуреза в условиях стационара еще не означает, что у ребенка наступило улучшение, так как в новой обстановке он и без лечения часто спит сухим. Поэтому автор резонно считает, что детей, больных энурезом, лучше лечить в условиях, где они живут постоянно; образовавшийся при этом условный рефлекс является более стойким. Е. П. Юрченко и Н. Н. Дегтярь (1969) полагают, что для лечения энуреза предпочтителен амбулаторный метод, так как перестройка личности и укрепление нового стереотипа должны происходить в условиях повседневного быта.Нам представляется, что наиболее целесообразно проводить лечение в естественных условиях, т. е. в той среде и обстановке, в которой больной находится постоянно и в которой он останется после излечения. Условием для этого является лишь, как указывалось выше, надежный и простой метод лечения. Таковой мы находим в условно-рефлекторной терапии, в частности в применении аппарата АЛ-2М; сюда же должны быть отнесены методы условнорефлекторной терапии с помощью послеобеденного физиологического сна, а в амбулаторных условиях — гипнотического сна и электросна.Важно, однако, чтобы из обстановки, окружающей больного, были устранены все факторы, которые могут способствовать закреплению энуреза; поэтому до начала лечения врач должен ознакомиться с условиями быта больного. Поскольку большинство больных энурезом — дети, необходима обстоятельная беседа с их родителями, которым надлежит разъяснить не только правила обращения с аппаратом, но и нормы поведения по отношению к больному ребенку: внимание, терпение, ласковое обращение в сочетании с настойчивостью, категорический отказ от наказаний и запугиваний. Следует создать максимальные удобства для того, чтобы ребенок, разбуженный действием аппарата, мог сознательно выполнить акт мочеиспускания (ночной горшок, слабое ночное освещение, нормальная температура в комнате и т. д.).Родители должны понять, что указанные меры уже сами по себе создают благоприятные условия для излечения, но если их одних недостаточно, то требуется применение специальных методов лечения, в частности использование условнорефлекторной терапии предложенным нами аппаратом, гипнотическим сном или электросном. Напротив, применение указанных методов может дать лишь нескойкий эффект, если сохранятся условия, способствующие энурезу.В тех случаях, когда объектом лечения является подросток или взрослый, врач предлагает больному самому создавать условия, содействующие успеху.Конечно, при назначении аппаратной терапии больного или родителей можно и нужно избавить от затрат на приобретение аппарата, который понадобится лишь на сравнительно короткий срок, а затем окажется ненужным. И сделать это очень легко: в распоряжении врача, осуществляющего лечение больных энурезом, должно быть несколько аппаратов, которые после соответствующего инструктажа могут выдаваться на срок, необходимый для проведения курса лечения. Выдача аппаратов и инструктаж могут возлагаться даже на среднего медицинского работника, соответствующим образом подготовленного.Значит ли это, что мы полностью отказываемся от выделения палат или даже отделений для лечения больных энурезом? Нет, и вот почему. Мы полагаем, что больных, живущих в общежитиях всех типов, лучше лечить в стационаре (или изоляторе): пользование аппаратом в самом общежитии неудобно, привлекает ненужное внимание со стороны товарищей, наблюдение за больным затруднено.Сказанное относится особенно к армейскому быту, где больной является не только объектом лечения, но и экспертизы; поэтому в военных госпиталях безусловно должны быть выделены или сохранены палаты для лечения больных энурезом в неврологических отделениях. Весьма уместно, с нашей точки зрения, также проведение лечения больных детей в пионерских лагерях.В нашей стране имеется мощная сеть детских оздоровительных учреждений, которые служат делу укрепления здоровья детей и подростков. Из года в год увеличивается охват детского населения оздоровительными мероприятиями, ежегодно в летнее время миллионы детей выезжают в пионерские лагеря и санатории. Среди этих детей встречаются и страдающие энурезом. Так, С. Л. Левин (1934) наблюдал энурез у 7% детей, отдыхавших в пионерских лагерях. По нашим данным (1954—1957), энурез встречался у 7,7% детей, находившихся в пионерских лагерях. Это обстоятельство делает особенно актуальным вопрос об организации лечения в условиях пионерских лагерей. По предложению С. Рацюте-Бутинавичене, в 1967г. в Литовской республике был организован санаторный пионерский лагерь для детей, страдающих энурезом.Необходимо отметить, что условия пионерского или санаторного лагеря с его налаженным режимом, рациональным питанием, воздействием природных факторов укрепляют нервную систему и организм ребенка; дети находятся под постоянным наблюдением воспитателей и медицинского персонала, что дает возможность следить за соблюдением режима, а также правильно оценить эффективность проводимого лечения каждого больного. Все это создает наилучшие предпосылки для успешной терапии энуреза. Лечение больных энурезом в пионерских лагерях целесообразно потому, что оно проводится в то время года, когда дети свободны от школьных нагрузок.Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что в условиях пионерских лагерей можно успешно применить лечение больных энурезом коллективной гипнотерапией. Лечение гипнотическим сном следует проводить во время дневного сна. Как было показано нами, даже сам по себе дневной сон после повышенной водной нагрузки может быть использован для воспитания рефлекса на пробуждение от позыва на мочеиспускание. Это время наиболее целесообразно и для терапии электросном с помощью аппарата для группового лечения. При такой организации лечения режим целиком укладывается в общий распорядок для пионерского лагеря: в часы бодрствования дети находятся вместе со здоровыми сверстниками, ночью спят в общих комнатах и уходят на лечение только на время дневного сна. От пионервожатых следует ежедневно получать сведения о том, у кого из больных энурезом имело место непроизвольное мочеиспускание, а также о поведении и настроении находящихся на лечении детей. В пионерских лагерях может успешно применяться и аппарат для групповой условнорефлекторной терапии больных энурезом.В условиях санатория энурез чаще всего обнаруживается у ребенка как сопутствующее страдание при том или ином основном заболевании (ревматизм, туберкулез, холецистит и т. д.), вызвавшем необходимость направления его в санаторий. Лишь в специализированные психоневрологические санатории детей иногда направляют для лечения энуреза как основного страдания. Терапия энуреза в условиях санатория не должна применяться в ущерб мероприятиям, … Продолжение »