61. Острая задержка мочеиспускания. Почечная колика.

Острая задержка мочеиспускания: алгоритм неотложной помощи
 версия для печати А.Л.ВерткинНациональное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ
Определение
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - скопление мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания.   
Этиология и патогенез
Причины ОЗМ:
Механические:доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;острый простатит;склероз шейки мочевого пузыря;инородное тело;камень и разрыв уретры;новообразование нижних мочевых путей;выпадение матки.Заболевания и повреждения центральной нервной системы - ЦНС (опухоль, травма и т.д.).Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).В патогенезе ОЗМ участвуют механический и динамический механизмы.
У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция - тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается, и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации - развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор).
В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазе, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек предстательной железы, что в свою очередь приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.
Нередко ОЗМ у пожилых людей возникает после инъекции атропина или его дериватов вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденома предстательной железы).
Рефлекторная ОЗМ чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, она может возникнуть при травме промежности, таза и нижних конечностей, сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.  
Часто встречающиеся ошибки терапии
Самолечение, прием диуретиков.Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры.На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.
Госпитализация
Показания к госпитализации
Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:
затрудненной первой катетеризации;уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательнойжелезы, травмы уретры;невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ
Причины ОЗМ
Тактика ведения
Механические Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии противопоказаний), восстановление нормального анатомического положения внутренних половых органов при выпадении маткиЗаболевания ЦНС Катетеризация мочевого пузыряРефлекторная ОЗМ при неэффективности - пилокарпин 1 мл 1% раствора или неостигмина метилсульфат (прозерин) 1 мл 0,05% раствора подкожно; при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря Рефлекторная стимуляция мочеиспускания (орошение наружных половых органов водой, переливание воды из одного сосуда в другой для создания соответствующего звукового эффекта),Отравление психоактивными веществами Катетеризация мочевого пузыряКлиническая картина
Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
Возможные осложнения
У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:
воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);хронические цистит и пиелонефрит;камнеобразование.При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.   
Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе выясняют:
как пациент мочился до ОЗМ;какого цвета была моча;принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.   
Дифференциальная диагностика
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна.
При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.   
Основные направления терапии
Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера.Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:острый уретрит и эпидидимит (орхит);острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;травма уретры.В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b-адреноблокаторов.Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ представлен в таблице.Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Что может спровоцировать ОЗМ?
Переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов.
Как предотвратить повторные задержки мочи?
Следует наблюдаться у уролога, который подберет адекватную дозу препарата из группы a-блокаторов и при необходимости дополнит терапию препаратами группы ингибиторов 5-a-редуктазы.
Что ждет пациента в случае, если самостоятельное мочеиспускание не восстановится?
Такая ситуация влечет за собой оперативное вмешательство, чаще всего трансуретральную резекцию предстательной железы или чреспузырную аденомэктомию. Выбор операции зависит от соматического состояния пациента, размера предстательной железы и наличия или отсутствия осложнений основного заболевания, обусловившего ОЗМ.
Источник: http://www.consilium-medicum.com

Почечная колика

Лечение почечной колики

URODOCTOR.ru - 2006

Почечная колика – это самый неприятный симптом мочекаменной болезни. Люди, страдающие мочекаменной болезнью, в 95% случаев хотя бы раз переносят приступ почечной колики. Почечная колика возникает при резком прекращении оттока мочи из почки. Чаще почечная колика появляется из-за закупорки мочеточника камнем, однако оттоку мочи препятствует сгусток крови (при травмах, опухолях), кусочек ткани (опухоли, туберкулез).

Для почечной колики характерны следующие признаки:

возникновение боли в любое время суток

появление боли в покое

изменение положения тела не изменяет боли при почечной колике

В 98% случаев почечная колика проявляется сильнейшей болью в пояснице и подреберье. Если камень расположен в нижней части мочеточника, боль при почечной колике распространяется в пах, мошонку, половую губу, внутреннюю поверхность бедра.

У маленьких детей боль при почечной колике четко не локализована, а распространяется по всему животу. При почечной колике ребенок не находит себе места, мечется в постели, постоянно меняет положение тела. Это отличает почечную колику от других неотложных заболеваний: аппендицита, холецистита, при которых можно найти положение, в котором стихает боль. При почечной колике иногда появляется тошнота и рвота, вздутие живота. У детей с единственной почкой возникают нарушения мочеиспускания – уменьшение или полное отсутствие мочи.

Если камень невелик (до 1 см), то часто почечная колика заканчивается его отхождением. В противном случае при несвоевременном оказании медицинской помощи, развивается острый обструктивный пиелонефрит, который в короткие сроки может стать причиной гибели ребенка. При подозрении на почечную колику у ребенка следует немедленно обратиться за скорой медицинской помощью. Ведь часто у детей под почечную колику маскируются острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит и др.).

В больнице проводят рентгенологическое исследование и ультразвуковое исследование, обнаруживают тень камня и начинают лечение. Основным принципом лечения почечной колики является восстановление оттока мочи из блокированной почки. Этого нужно добиться в кратчайшие сроки. Купирование почечной колики начинают с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин, папавирин, диклофенак и др.). Иногда на фоне этого лечения почечная колика исчезает, и камень отходит самостоятельно.

При неэффективности лечения возникает необходимость в обеспечении обходного оттока мочи из блокированной почки. Для этого проводят либо нефростомию – через кожу в почечную лоханку устанавливают трубочку, по которой оттекает моча. Или через мочевой пузырь в обход камня проводят мочеточниковый катетер. После восстановления оттока мочи назначают антибиотики и противовоспалительные средства. Вслед за стиханием воспалительного процесса проводят лечение мочекаменной болезни.