60. Особенности наблюдения, лечения и ухода за больными при некоторых заболеваниях почек. Почечная недостаточность.

Особенности ухода за урологическими больными при различных заболеванияхВ чем состоят особенности ухода за больным при нефрите?
В остром периоде больные подлежат стационарному лечению с соблюдением постельного режима. Назначается диета с ограничением жидкости до 700—800 мл в день, соли. При развитии признаков почечной недостаточности ограничивается потребление белка.
В остром периоде болезни медсестра должна следить за суточным диурезом больного. После окончания острого периода болезни медсестра следит за тем, чтобы больной избегал переохлаждения и физических нагрузок.
Категорически запрещается употребление спиртных напитков.

В чем состоит особенность ухода за больным при возникновении уремии?
При уремии, которая характеризуется тошнотой, рвотой, запахом аммиака изо рта, сухостью и зудом кожи, больные требуют тщательного наблюдения медсестры, которая контролирует суточный диурез, артериальное давление, осуществляет общий уход. Для удаления из организма азотистых шлаков сестра по назначению врача ставит больному высокие очистительные клизмы, проводит промывание желудка. Больным категорически запрещаются спиртные напитки.
Техника промывания желудка
Промывание желудка при уремии — процедура удаления из желудка его содержимого с целью уменьшения интоксикации азотистыми шлаками.
Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд и воронку. Перед промыванием желудка на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зубные протезы, их вынимают. Зонд перед введением смазывают растительным или вазелиновым маслом. Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз.
Зонд вводят до корня языка и просят больного сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко попадает в пищевод и желудок. В некоторых случаях продвижение зонда вызывает рвотный рефлекс; больному предлагают дышать глубоко и часто, а зонд тем временем быстро вводят. Воронку поднимают вверх на высоту 1—1,5 м, наливают в нее воду, раствор питьевой соды или другую промывную жидкость. Затем, когда воронку опускают ниже, в нее поступает содержимое желудка. Промывание желудка производят до тех пор, пока вода, поступающая из желудка, не станет чистой. Процедура выполняется медработником.
Промыть желудок можно и другим способом. Больной выпивает 5—6 стаканов теплой воды (слабого раствора питьевой соды), после чего, раздражая пальцем корень языка, вызывает рвоту. Эта процедура повторяется также до тех пор, пока вода, вытекающая из желудка, не станет чистой. Противопоказаниями для этого упрощенного способа является бессознательное состояние больного.

Какое лечение и уход назначают при почечной колике?
Назначают промедол с атропином, теплую ванну. При явных признаках перемещения почечного камня желательно более обильное теплое питье. При затянувшемся приступе, обусловленном ущемлением камня, показана катетеризация мочеточников, а иногда оперативное вмешательство. При почечной колике медсестра не отходит от больного до снятия болей.
У урологических больных часто наблюдаются отеки.

Каковы основные механизмы развития отеков?
Отеки — скопление жидкости в полостях и тканях вследствие нарушения водного обмена. В развитии отека главную роль играют усиление диффузии жидкости из кровеносных сосудов в ткань и задержка жидкости тканью.
Отечная жидкость характеризуется низкой относительной плотностью и незначительным содержанием белка.

Как проявляется скрытый период задержки жидкости?
Появлению явных отеков предшествует скрытый период задержки жидкости, который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела (определяется при ежедневном взвешивании).

Как можно распознать появление отеков у больного?
При надавливании на кожу в местах отеков остается долго не исчезающая ямка. На коже отпечатываются складки белья.

Каковы явные проявления отеков?
Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах и увеличиваются к вечеру. У лежачих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы. Почечные отеки возникают на лице под глазами вследствие рыхлости подкожной клетчатки.
В тяжелых случаях появляются массивные отеки ног и туловища. Кожа становится сухой, гладкой, бледной, шелушащейся, малочувствительной к теплу. Поэтому, давая больному грелки, надо следить, чтобы не было ожогов.

Каковы особенности ухода за больными с отеками?
У больных с отеками отмечается склонность к образованию пролежней, поэтому им надо чаще менять положение в постели, лучше всего придать больному положение полусидя. На простыне не должно быть складок и крошек. Под ягодицы и крестец подкладывают надувной резиновый круг, покрытый пеленкой. Соприкасающиеся поверхности кожи (под молочными железами у женщин, в паховых складках) припудривают тальком или прокладывают между ними марлю. Кожу больного протирают водным раствором спирта, одеколоном или другими дезинфицирующими средствами.
Защитные свойства кожи при отеке понижаются. Поэтому, если после инъекции в коже остается отверстие, из которого просачивается отечная жидкость, нужно смазать его йодом и приложить стерильную марлевую салфетку для профилактики инфекции и нагноения.

Как проводится контроль за выведением жидкости из организма больного?
Больного с отеками нужно ежедневно взвешивать и измерять его суточный водный баланс, т.е. соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Выпитая жидкость включает и жидкие блюда (суп, кисель). Суточную мочу собирают в отдельную посуду, которая находится в туалетной комнате (чаще всего это трехлитровая бутыль). Измеряют количество мочи мерной колбой. Утром ночная сестра подводит итог и вносит его в историю болезни. Суточный учет этих данных и ежедневное взвешивание больных позволяют судить о динамике отеков — их уменьшении или увеличении.
Все больные с отеками должны находиться под наблюдением врача, который назначает диету с ограничением поваренной соли и жидкости.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность - Элитное лечение в Европе

УРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Хроническая почечная недостаточность - это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек. Хроническая почечная недостаточность возникает у 200-500 из одного миллиона человек. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно на 10-12%.

Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:

заболевания почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит

болезни обмена веществ – сахарный диабет, подагра, амилоидоз

врожденные заболевания почек – поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий

ревматические заболевания – системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты.

заболевания сосудов – артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока

заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей. Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.

В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие (даже оставшиеся 10% нефронов способны поддерживать водно-электролитный баланс в организме), уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота. На сегодняшний день выявлено более 200 веществ, обмен которых в организме нарушается при почечной недостаточности.

В России выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности

Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.

Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.

Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой. У больного могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные заболевания, ангины, фарингиты. В эту стадию могут быть выражены периоды улучшения и ухудшения в состоянии пациента.

Терминальная (конечная) стадия. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой.

Диагноз хронической почечной недостаточности ставится, если продолжительность болезни более 5 лет, в крови и моче присутствуют характерные изменения. Обязательно пытаются выяснить причину, которая привела к возникновению хронической почечной недостаточности.

Лечение хронической почечной недостаточности. В первую очередь необходимо лечение основного заболевания, которое привело к почечной недостаточности.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности направлено на замедление ее прогрессирования. Назначается режим труда и отдыха, диета, медикаментозное лечение. Больной должен избегать повышенных физических нагрузок. Своевременно отдыхать. Необходимо придерживаться диеты с уменьшенным употреблением белка. Из медикаментозных препаратов используются анаболические стероиды (ретаболил, нерабол), леспенефрил.

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности консервативные методы не дают положительного результата, и для удаления из крови больного накопившихся продуктов обмена используется гемодиализ. Кровь забирается из одного из поверхностных сосудов верхней или нижней конечности, пропускается через специальную систему, в которой кровь через искусственную мембрану контактирует с диализурующим раствором. Благодаря разнице концентраций в этом растворе и крови, вещества из крови больного переходят в этот раствор. Очищенная кровь возвращается в другой сосуд на конечности больного. В неделю проводится 3 сеанса диализа. Длится один сеанс 4-5 часов. Применение диализа позволило увеличить длительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью до 25 лет.

Но радикальный метод лечения хронической почечной недостаточности это все-таки пересадка почки.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность - Элитное лечение в Европе

УРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Острая почечная недостаточность это внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих почек или единственной почки. При этом нарушаются все функции почек:

фильтрационная

выделительная

секреторная.

Причины возникновения почечной недостаточности делят на три группы:

Причины со стороны всего организма: заболевания и травмы, приводящие к длительным кровотечениям, в результате чего резко понижается давление в артериях почек и прекращается их работа. К острой почечной недостаточности могут привести тяжелые травмы, ожоги большой поверхности тела, электротравма, сепсис, аллергический шок. Недостаточность кровоснабжения почек приводит сначала просто к снижению работы клеток почечной ткани, а затем и к их гибели. К такому же результату может привести большая потеря воды при неукротимой рвоте, бесконтрольном применении мочегонных препаратов, при заболеваниях кишечника сопровождающихся длительным поносом. Если дефицит воды вовремя не восполняется, в почках происходят необратимые некротические изменения

Почечные причины. Выделяют 3 типа причин:

Различные заболевания почечной ткани: острый гломерулонефрит, ревматические поражения почек, злокачественная артериальная гипертензия, заболевания крови

Токсическое воздействие на почки различных веществ - солей ртути, кадмия, меди, уксусной кислоты, ядовитых грибов, удобрений.

К поражению почек может привести бесконтрольное употребление некоторых лекарственных препаратов - препаратов из группы сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, противоопухолевых препаратов. Токсические вещества поражают клетки почечной ткани и эти клетки погибают. Функция почек прекращается.

Подпочечные причины. Это причины со стороны нижних мочевых путей. К острой почечной недостаточности могут привести острая закупорка мочевых путей обеих или единственной почки камнем, сгустком крови или сдавление мочевых путей при травме или опухолевом процессе, при сдавлениях мочеточников во время операций на брюшной полости. Накопление мочи в чашечно-лоханочной системе почек вызывает повышение давления в ней . При длительном существовании повышенного давления возникает отек, а затем и некроз (гибель) почечной ткани. Обычно такая почечная недостаточность возникает медленнее и возможно ее обратное развитие при своевременном восстановлении оттока мочи.

При острой почечной недостаточности почки теряют способность поддерживать баланс электролитного состава крови, повышается количество ионов калия, кальция, хлора, в крови накапливаются продукты белкового обмена – мочевина, креатинин. Из-за нарушения секреторной функции почек возникает анемия (уменьшение количества красных кровяных телец), снижается количество тромбоцитов, ответственных за свертывающую способность крови. Одним из первых проявлений острой почечной недостаточности обычно бывает олигурия (уменьшение количества мочи) или анурия (отсутствие мочи). Состояние пациента ухудшается, это сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, отсутствием аппетита, Возникают отеки конечностей, увеличивается в объеме печень. Больной может быть заторможен или наоборот наступает возбуждение.

В течение острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии:

Начальная. В этой стадии обычно состояние пациента зависит от основной причины, вызвавшей почечную недостаточность.

Олигоанурическая. В этой стадии мочеиспускание отсутствует или количество мочи не превышает 500 мл в сутки. Это самая опасная стадия, и если она длится долго больной может впасть в кому. В этой стадии умирает наибольшее количество больных.

Диуретическая стадия. В эту стадию количество мочи постепенно увеличивается и достигает объема до 5 литров в сутки. В крови восстанавливается водно-электролитный состав. Стадия продолжается около двух недель.

Стадия выздоровления. В эту стадию функция почек постепенно восстанавливается. Для этого иногда требуется до одного года.

Лечение острой почечной недостаточности. На начальных этапах развития почечной недостаточности необходимо проводить лечение того заболевания или патологического воздействия, которое привело к возникновению почечной недостаточности. При большой кровопотере стараются возместить потерю крови внутривенным введением кровезаменителей. Токсические вещества необходимо как можно скорее вывести из организма. Для этого проводят промывание желудка, применяют противоядия (чаще всего унитиол, который связывает многие яды). Применяют плазмоферез – очистку жидкой части крови при помощи специального аппарата. При закупорке мочевых путей восстанавливают их проходимость или проводят пункцию лоханки почки для удаления мочи. Для лечения собственно острой почечной недостаточности применяют осмотические диуретики (маннитол, сорбитол) в самом начале ее возникновения. Обязательно контролируют количество электролитов и мочевины крови, водный баланс. Внутривенно вводят жидкость. Применяются анаболические гормоны и витамин Е. Назначается диета. Если консервативное лечение не дает положительного результата, применяется гемодиализ.

Прогноз при острой почечной недостаточности зависит во многом от основного заболевания. Для полного восстановления работы почек после перенесенной острой почечной недостаточности пациенту требуется от шести месяцев до двух лет.