57. Инсульт. Черепно-мозговая травма.

Инсульт
нсульт представляет собой острое нарушение кровообращения в мозгу (кровоизлияние). Зачастую инсульт проявляется при симптоматической артериальной гипертензии, которая обусловлена атеросклерозом сосудов мозга, патологией почек, заболеванием эндокринных органов, крови, при интоксикации, васкулитах и ревматизме. Инсульт – одно из самых распространенных заболеваний у людей среднего, а также пожилого возраста. Уровень смертности в экономически развитых государствах от нарушений мозгового кровообращения стоит на 3 месте, уступая лишь опухолям и заболеваниям сердца.
ля развития инсульта факторами риска являются: нарушения жирового обмена; ожирение; гипертоническая болезнь; курение; нехватка физической активности; длительное нервно-психическое перенапряжение; возраст больного; генетическая предрасположенность. Если сочетаются три и более неблагоприятных фактора предрасположение к данному заболеванию повышается.
нсульты в зависимости от характера изменений в головном мозгу разделяют на 2 большие групп: ишемические и геморрагические. Геморрагический инсульт – кровоизлияние в вещество мозга или же под его оболочки. Зачастую кровоизлияния начинаются в связи с разрывом мозгового сосуда, которое обусловлено повышенным артериальным давлением. Ишемический инсульт возникает в другом случае – в связи с недостаточным притоком крови к разным участкам головного мозга. Результатом являет сужение либо же полная закупорка питающих их сосудов. Порой эти два вида инсультов появляются в совокупности.
Геморрагический инсультакой инсульт зачастую развивается у людей, возрастом от 45 до 60 лет, как у мужчин так и у женщин. Как правило, он проявляется внезапно, днем, зачастую после резкого переутомления или волнения, физического перенапряжения. Порой инсульту предшествует головная боль, приливы к лицу крови, видение различных предметов с красноватом оттенке
ачальными симптомами геморрагического инсульта является рвота, внезапная насыщенная головная боль, расстройства сознания – как оглушение, так и полная его потеря. Присутствие параличей объясняется местом кровоизлияния: если поражено левое или правое полушарие – происходит развитие паралича ноги и руки на противоположной стороне человеческого тела; если поражен ствол головного мозга – параличи выражены в меньшей мере, однако присутствуют нарушения, связанные с иннервацией лица.
арактер инсульта установить в первые часы практически невозможно. В связи с этим лечебные меры обязаны быть направлены на процесс нормализации сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, гомеостаза, а также на профилактику пролежней, тромбоэмболии, пневмоний. При мозговом инсульте лекарственная стимуляция дыхания не является целесообразной.
опрос, касающийся сроков активизации, необходимо решать индивидуально. При инсультах геморрагических длительность строжайшего постельного режима обязана быть не меньше трёх недель.
 первые же дни болезни, при удовлетворительном состоянии заболевшего, можно проводить восстановительную гимнастику, а в особенности массаж. Стоит соотнести нагрузки больного с тяжестью инсульта и общим состоянием сердечно-сосудистой системы.
Ишемический инсультшемический инсульт чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста, однако время от времени встречается и у молодых. Порой, получается установить связь его начальных проявлений с влиянием эмоционального фактора, повышенной физической нагрузки, горячей ванны, употреблением алкоголя и т.д. Ишемический инсульт вполне может начаться в любое время суток, но все же зачастую проявляется ночью или под утро. Часто перед ишемическим инсультом проявляются головокружение, потемнение в глазах, расстройства сознания (полуобморок). Прогнозирование состояния больного главным образом определяется тем, какие же участки мозга пострадали.
акой инсульт зачастую развивается всего за несколько часов, понемногу повышается уровень онемения и слабости в ногах и руках на одной из сторон туловища. Такие явления идут рядом с нарушением речи (если страдает левое полушарие), онемением половины лица, головной болью, головокружением. Порой и при одном и при другом виде инсульта развивается изменение психики, судорожный припадок.
Лечение инсультовеловека, у которого случился инсульт, нужно срочно госпитализировать в больницу, в неврологическое отделение, где есть в наличии палаты интенсивной терапии. Люди, находящиеся без сознания с нарушением важных для жизни функций, не подлежат перевозке в больницу. Таким больным вводят лекарства, которые улучшают кровообращение в мозгу, метаболические процессы в головном мозге, а также препараты, которые нормализируют артериальное давление. После того как состояние начинает улучшаться назначают физиолечение, лечебную физкультуру. Профилактика инсульта включает в себя систематический надзор за состоянием пациента с заболеваниями сосудов, организацию режима питания, урегулирования сна, отдыха и быта, своевременное и рациональное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности гипертонической болезни и атеросклероза.
сследования мочи и крови в пиковой стадии инсульта являются обязательными. Но только выявление в первый день инсульта существенного лейкоцитоза может быть косвенным признаком геморрагии. Проведение рентгеноскопии грудной клетки являются очень важными для нахождения гипертрофии левого желудочка как индикатора долго существующей артериальной гипертензии. Очень важным является краниографическое исследование, потому как во время падения во время инсульта человек имеет возможность получить серьезнейшую черепно-мозговую травму. Необходимо принять за правило проведение исследования цереброспинальной жидкости у абсолютно всех людей, имеющих острое нарушение кровообращения в мозгу, и которые поступили на стационар. Нет ни одного современного способа оценивания гемокоагуляции, который смог бы дать информацию о характере инсульта.
ифдиагноз мозгового инсульта часто нуждается в исключении опухолевого и воспалительного поражения мозга. Нахождение крови в цереброспинальной жидковсти, во время острого развития оболочечного синдрома, позволяет с уверенностью отличить кровоизлияние оболочечное от менингита. Также стоит иметь ввиду вероятность получения жидкости с кровью и во время Инсультообразно течет кровоизлияние в опухоль, но зачастую во время опухоли в мозгу получается узнать, что предшественником острого периода были очаговые симптомы и повышающаяся головная боль. Решающее значение во всех случаях, в которых возникают сомнения, имеет компьютерная томография.
словия, которые существуют в больницах, существенно расширяют диапазон терапевтических возможностей, обеспечивая стабильный контроль за состоянием человека. В связи с этим стоит направлять в стационар практически всех больных, имеющих мозговой инсульт. Существуют противопоказания к перевозке: грубые нарушения дыхания, предагональное состояние, а также нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Помещать людей в старческом возрасте, имеющих тяжелые возрастные соматические изменения, а также признаки маразма, является нецелесообразным.
 первых же дней, во время тяжелого инсульта нужно назначить антибиотики, которые осуществят профилактику пневмонии. Во время гипертермии используют пузырь со льдом или же с холодной водой. Если выражено психомоторное возбуждение самым целесообразным станет парантеральное использование диазепама или же ГОМК. Для того чтобы купировать икоту и рвоту применяют различные нейролептики и антигистаминные препараты. Во время развития сердечно-сосудистой недостаточности и расстройств циркуляции, которые связаны с ней, практически все препараты нужно вводить внутривенно, а не какими-то другими способами. Важнейшую роль в остром и восстановительном периодах инсульта играет противостояние гиподинации: человека с инсультом чуть ли не каждые 2 часа в постели необходимо поворачивать, для того чтобы осуществлять профилактику пролежней и пневмонии. Значительную роль играет уход за полостью рта, за кожей, а также легкоусвояемая и высококалорийная пища. Если у больного задержки со стулом необходимо назначить слабительные средства, если задержка мочи – катетеризацию.
репараты, которые расширяют сосуды в мозгу, могут не приводить к желаемому эффекту в связи с патологической реакцией сосудов участка, что поражен. Это, в свою очередь, иногда приводит к усугублению ишемии в пораженной зоне (так называемы синдром внутримозгового «обкрадывания»). Но ежедневная практика, бесспорно, оправдывает необходимость парентарального введения папаверина, ксантинола никотината, но-шпы.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — механическое повреждение черепа и внутричерепных образований — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Основные причины — дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы. Поражение мозга может быть результатом: 1) фокального повреждения, обычно вызывающего ушиб (контузию) корковых отделов мозга или внутричерепную гематому; 2) диффузного аксонального повреждения, вовлекающего глубинные отделы белого вещества.

Ушиб — очаг травматического размозжения мозговой ткани — часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, тесно соприкасающихся с выступающим костным рельефом. Диффузное аксональное повреждение — результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы. В зависимости от величины ускорения при диффузном аксональном повреждении возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до комы и даже летального исхода. Вторичное повреждение мозга связано с гипоксией, ишемией, внутричерепной гипертензией, инфекцией.

Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс, абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода — один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последущих событиях.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы, линейные переломы в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

11. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.

12. Люмбальная пункция в остром периоде обычно не приносит дополнительной полезной информации, но может быть опасна.

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).

Легкая ЧМТ характеризуется кратковременной утратой сознания, ориентации или других неврологических функций, обычно наступающей немедленно после травмы. Оценка по шкале комы Глазго при первичном осмотре составляет 13 — 15 баллов. После восстановления сознания обнаруживается амнезия на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, вегетативные нарушения (колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), асимметрия рефлексов, зрачковые нарушения и другие очаговые симптомы, которые обычно спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. Критериям легкой ЧМТ соответствуют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. Главная особенность легкой ЧМТ — принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, астения, нарушение памяти, сна и другие симптомы (посткоммоционный синдром). При автомобильных авариях легкая ЧМТ нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (чаще всего в результате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма сопровождается растяжением связок И мышц шеи и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.

Больных с легкой травмой следует госпитализировать для наблюдения на 2—3 сут. Основная цель госпитализации — не пропустить более серьезную травму. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и больной может быть отпущен домой при условии, что за ним будут наблюдать родственники, и при ухудшении состояния он будет быстро доставлен в больницу. Особую осторожность следует соблюдать у детей, у которых внутричерепная гематома может развиться в отсутствие первоначальной утраты сознания.

Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции — бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна — бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима — гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1—3 мес ограничена. Продолжительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Больным, перенесшим легкую ЧМТ, часто назначают ноотропные средства — пирацетам (ноотропил) по 1,6 — 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300—600 мг/сут, церебролизин 5—10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык. Больные зачастую нуждаются не столько в лекарственных средствах, сколько в тактичном и подробном разъяснении сути их симптомов, неизбежности их регресса в течение непродолжительного времени и необходимости придерживаться принципов здорового образа жизни.

Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т.д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка.

Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, появлении новой или нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, появлении признаков вклинения. «Светлый промежуток» (кратковременное возвращение сознания с последующим ухудшением), считающийся классическим признаком гематомы, наблюдается лишь в 20% случаев. Развитие длительной комы сразу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов — признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, помимо внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией или инфекционными осложнениями. Жировая эмболия возникает спустя несколько дней после травмы, обычно у больных с переломами длинных трубчатых костей — при смещении отломков или попытке их репозиции, у большинства больных при этом нарушается дыхательная функция и возникают мелкие геморрагии под конъюнктиву. Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом.

Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры:

1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения — фактора риска аспирационной пневмонии — предусматривает введение антацидов;

2) стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гицоволемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5 — 2 л/сут физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения

быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры;

3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;

4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 — 200 мл 20% раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 — 40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного;

5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин (5—10 мг внутривенно), галоперидод (1—2 мл 0,5% раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных с